Tanım ve Genel Bilgiler
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocukluk döneminde en sık rastlanan nörogelişimsel bozukluklardan birisidir. Sıklıkla ilgili veriler, kullanılan yönteme göre değişmekle birlikte, çocuk ve ergenlerde sıklığı %5-8 arasında bildirilmektedir. Erkeklerde kızlardan daha sık görülür, bu fark klinik örneklemlerde daha belirgindir.
DEHB, iki temel belirti kümesinden oluşur: Dikkat eksikliği ve hiperaktivite/dürtüsellik.
Bu şekilde, DEHB üç alt tipi ortaya çıkar: Dikkat eksikliğinin baskın olduğu tip, hiperaktivite/dürtüselliğin baskın olduğu tip ve bileşik tip. En sık rastlanan bileşik tiptir.
DEHB, olguların %80’inde bir diğer psikiyatrik sorun ile beraberlik gösterir. En sık beraber görülen bozukluk olguların yaklaşık yarısında görülen karşıt olma karşı gelme bozukluğudur. Davranım bozukluğu, anksiyete bozuklukları, duygudurum bozuklukları, öğrenme sorunları, tik bozuklukları ile birlikte görülebilir. DEHB olanlarda riskli davranışlara ve dikkat sorunlarına bağlı olarak daha fazla kaza geçirmenin yanı sıra, daha erken ve daha sık sigara içme, alkol kullanma gibi davranışlar gözlenebilir.
DEHB etiyolojisinde, tam olarak açıklığa kavuşmamış olmakla birlikte, genetik ve çevresel etkenler olduğu belirtilmektedir. Çevresel etkenlerden özellikle düşüm doğum ağırlığı, gebelik döneminde annenin sigara içmesi, kurşun zehirlenmesi önemli görünmektedir. DEHB olgularında monoamin sistemlerinde, özellikle de dopaminerjik sistemde, bozukluk olduğuna dair birçok yayın vardır. Beyin görüntüleme çalışmaları, DEHB olgularının beyin gelişiminde gecikme olduğunu, birçok beyin bölgesinin sağlıklı kontrollere göre küçük hacimde bulunduğunu ve bunun izlemde de devam ettiğini göstermiştir. DEHB, özellikle kısa dönemde, tedaviye iyi yanıt veren bir bozukluktur, ancak tedavinin uzun dönemli etkinliği tam olarak belli değildir. Olguların önemli bir kısmında DEHB belirtileri yetişkinlikte de devam eder ve sosyal, akademik, mesleki sorunlara neden olur. DEHB, yetişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu ve madde kötüye kullanımı ile birlikte görülebilir, bu dönemde sıklıkla duygudurum ve kaygı bozuklukları ile beraberdir (1-3).
1. Tanı Prosedürleri
DEHB tanısı klinik bir tanıdır. Tanı için esas olan anamnez bilgileri ve psikiyatrik muayenedir. Tanı ölçütleri arasında birden fazla ortamda belirtilerin gözlenmesi gerekliliği yer aldığı için, hem anne babadan hem de öğretmen(ler)den bilgi alınması gereklidir. Bu bilgilerin toplanması için kullanılan birçok standart ölçek bulunmaktadır. Tam bir DEHB değerlendirmesi için, eşhastalanım durumlarının mutlaka değerlendirilmesi gereklidir. Bunun için klinik değerlendirmelerin yanı sıra, genel belirti tarama listeleri veya her bir bozukluğa daha özgül ölçekler kullanılabilir. Özellikle akademik başarısızlık olan çocuklarda, öğrenme bozukluklarının, uygun zeka testleri ve çocuğun okuma, matematik, yazma gibi becerilerini değerlendiren testlerle değerlendirilmesi gereklidir; ancak bu testler sırasında çocuğun ilaçlı olup olmadığının test sonuçlarını belirgin olarak etkileyeceği unutulmamalıdır. Öğrenme güçlüğü yaşayan çocuklarda, özellikle de hiperaktivite/dürtüsellik belirtileri olmadığında, ders dışında ciddi sıkıntı olmayan durumlarda tanı konulurken çok dikkatli olunmalıdır. Öğrenme güçlüğü yaşayan bireyler, zorluk yaşadıkları alanda dikkat sorunları gösterirler. Bu nedenle sadece ders sırasında, özellikle de belirli derslerde veya konularda dikkat sorunları yaşayan, ancak dağınıklık, düzensizlik, unutma, organize olamama, kaybetme, dinlemezmiş gibi görünme gibi belirtileri olmayan olgularda ayırıcı tanıda dikkatli olunmalıdır. Öğrenme bozukluğu olan ve DEHB olmayan olgularda, öğrenmeye yönelik girişimlerden sonra hem dikkatte hem de davranışlarda olumlu değişiklikler olduğu unutulmamalıdır.
Okul öncesi çocukların değerlendirilmesinde, DSM-IV ölçütleri geçerlidir, ancak altgrupların geçerliliği tartışmalıdır. Bu yaştaki çocuklarda ev dışında değerlendirme fırsatları kısıtlı olabilir, anne babadan alınan bilginin yeterli olmadığının düşünüldüğü durumlarda çocuğun önce uygun bir eğitim kurumuna başlaması ve sonra tekrar değerlendirilmesi önerilebilir. Bu dönemdeki çocuklarda anne baba eğitimi şarttır, bu eğitim sırasında da anne babanın çocukla ilişki kurma şekilleri değerlendirilmelidir.
Ergenlerin değerlendirilmesinde çok sayıda öğretmen olduğundan öğretmen bildirimleri daha kısıtlı bilgi verebilir, bu nedenle en az iki öğretmenden bilgi alınmalıdır; ergenlerde anne babalar da çocukları ile daha az zaman geçirirler. Ergenlerin öz bildirimleri genellikle anne baba ve öğretmenlerle uyumlu olmaz, ancak ergenlerin bildirimleri nesnel ölçümlerle daha iyi korelasyon da gösterebilir. Ergenlik dönemine kadar DEHB bulgularıyla hiç başvurmamış olmak, en azından yeterli hizmetin sunulabildiği bölgelerde, çok sık rastlanan bir durum değildir. Daha önceden başvurusu olmayan olgularda, anksiyete, depresyon, madde kullanımı çok iyi değerlendirilmelidir. Bir diğer sorun da, özellikle eğitim almaya devam eden gençlerde ilacın yanlış kullanımına ve dağıtımına bağlı olarak, bazı ergenler ve genç yetişkinlerin DEHB ilaçlarını performans arttırma amacıyla kullanmak istemeleridir. Öte yandan, bu dönemde riskli davranışlardaki belirgin artış nedeniyle, tanısı olan olgulara uygun tedavinin mutlaka sağlanması gerekmektedir. Ergenlerde madde kullanımı saptanırsa, tedavi önceliği bu duruma verilmelidir.
DEHB değerlendirmesi sırasında tam bir fizik muayene yapılması önemlidir. Fizik muayenede ve anamnezde patolojik veya şüpheli bir bulgu olmayan olgularda beyin görüntülemesi, elektroensefalogram gibi ileri tetkikler gerekli değildir. Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi Uygulama Rehberi’ne göre, her çocukta mental değerlendirmenin bir parçası olarak DEHB taranmalıdır; değerlendirme çocuk ve anne baba ile görüşmeyi, okuldan bilgi almayı, komorbid psikiyatrik durumları değerlendirmeyi ve hastanın tıbbi, sosyal ve aile hikayelerinin gözden geçirilmesini içermelidir.
2. Tedavi
Kılavuzlardaki tedavi önerileri incelendiğinde, tüm kılavuzlarda stimulanlar birinci tedavi seçeneğidir. Atomoksetin kullanımına dair kılavuzlar uyum içerisinde değildir.
Kullanım Prosedürleri:
Stimulanlar: Stimulanlar hiperaktivite tedavisinde 1936’dan beri kullanılmaktadır. Stimulanların içerisinde metilfenidat, dekstroamfetamin, karışık amfetamin tuzları ve ön ilaç lizdeksamfetamin dimesilat (LDX) yer alır. Bu maddelerin kısa ve uzun etkili formları bulunmaktadır. Türkiye’de şu anda stimulan olarak sadece kısa ve uzun etkili metilfenidat preparatları mevcuttur. Yasal düzenlemelere göre metilfenidat kontrollü kullanımı olan bir maddedir ve kırmızı reçete ile reçetelenmesi gereklidir. Uzun etkili preparatların kullanımları daha kolaydır, günde bir kere alınmaları yeterlidir, bu durum okulda kullanımı gereksiz kılar ve hem damgalanmayı azaltır hem de gün içerisinde daha sabit ilaç kan seviyesi elde edilmesine izin verir, bu nedenle kötüye kullanım potansiyelleri de daha düşük olabilir. Öte yandan, kısa etkili preparatların kullanımı daha esnektir, dozlamaları daha ince yapılabilir ve daha ucuzdurlar. Bu nedenle bazı uygulama rehberlerinde uzun etkili preparatlara öncelik verilmesi önerilmektedir.
Doz ve kullanım: Kısa etkili metilfenidat preparatlarının etki süresi 1-4 saat olduğu için günde iki veya üç defa kullanılması gerekir. Normalde 5 mg günde iki veya üç kez başlanır ve günde 60 mg’a kadar çıkılabilir. Concerta için 72 mg üzerindeki dozlarda dikkatli olunmalıdır. Genel olarak stimulanlarda doz ile yanıt arasında lineer bir ilişki vardır ancak her hasta için farklı bir doz-yanıt eğrisi izlenir, bu nedenle olguların üçte biri, en azından başlangıçta, düşük dozlara (<15 mg/gün) yanıt verebilir, ancak hastaların çoğunda izlemde dozun arttırılması gerekir. İlaç başlandıktan sonra, belirtiler tamamen düzelene, belirgin yan etkiler görülene veya üst doza erişene kadar, her 1-3 haftada bir ilacın dozu arttırılmalıdır. Uzun etkili metilfenidat preparatları ilk önce kısa etkili preparatlar gibi bir salınım yaptıktan sonra kontrollü salınıma geçerler ve etkileri 8-12 saat kadar sürer, bu nedenle günde bir kez alınmaları yeterlidir. Uzun etkili preparatlara direk başlanabilir, kısa etkili preparatlarla titrasyona gerek yoktur. 16kg’dan daha düşük ağırlıklı çocuklarda kısa etkili preparatlar kullanılmalıdır.
Atomoksetin: Bağımlılık potansiyeli yoktur ve stimulan değildir. Atomoksetin uzun yarı ömrü nedeniyle genelde günde bir kere kullanılır, ancak bazı hastalarda ilacın sabah ve akşamüzeri olarak ikiye bölünmesi ile daha iyi uyum ve belirti kontrolü sağlanabilir. Atomoksetin oral alımdan sonra hemen hemen tam olarak emilir ve yaklaşık 1-2 saat içerisinde maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşır. Başlangıç dozu 0.5 mg/kg olarak önerilmektedir, ilacın önerilen üst dozu 1.4 mg/kg/gün veya 85-100 mg/gündür. Atomoksetinin etkinliği 1-2 hafta içerisinde başlar, ancak tam etkisinin görülmesinin 6 haftaya kadar uzayabileceği unutulmamalıdır. Atomoksetinin etki göstermesi için her gün alınması gerektiği özellikle daha önceden stimulan kullanmış olan hastalara hatırlatılmalıdır. İlacın her gün alınmasının gerekli olması, özellikle stimulan kullanırken ilaç doz ve saatlerini tamamen kendisi ayarladığı için yeterli tedavi etkinliği sağlanmayan hastalarda tedavinin daha düzgün kullanılmasına yardımcı olabilir.
Atomoksetine bağlı yan etkiler bulantı, öksürük, iştah azalması, dispepsi, kusma, asteni, sersemlik hissi, kaşıntı, somnolans, yorgunluk, döküntü, sinirlilik ve duygusal labilitedir. İlacı kesmenin en sık nedenlerinden birisi, bazı hastalarda ciddi işlev kaybına yol açabilen duygusal dalgalanmalardır.
İlaç Tatili: İlaç tatilinin genel olarak birkaç nedeni vardır. İlk olarak, ilacın etkisi azalmaya başladığı zaman, olası tolerans gelişimini engellemek için ilaç tatili verilebilir. İkinci olarak, ilaca ara verilerek hastanın ilaca hala gereksimi olup olmadığı veya ilaç almadığı durumda ne kadar farklı olduğu değerlendirilebilir. Üçüncü olarak, bazı hastalar ilaç kullandıklarında kendilerini farklı hissederler (bazen aileleri de) ve ilaca ara vererek “normal” hissetmek isterler. Bir diğer sebep de yan etkileri kontrol etmek için ilaca ara vermektir. Türkiye’de yıllık ilaç kullanım sayılarına bakıldığı zaman, Mart-Mayıs dönemi ile Haziran-Ağustos dönemi arasında stimulanlarda %50-60’a varan, atomoketinde ise %35 civarında bir fark olduğu görülmektedir (24). İlaç kesilmesinin ne kadarının doktor tavsiyesi ile, ne kadarının ise ailenin kendi kararı ile olduğu belli değildir. İlaç tatilinin yan etkiler üzerine olan etkisi ve bu uygulamanın risk-kazanç dengesi sistematik bir biçimde yeteri kadar incelenmemiştir (23).
Okul Öncesi DEHB: NICE kılavuzuna göre (7), okul öncesi çocuklarda ve okul çağındaki orta-hafif şiddetteki DEHB olgularında ilaç tedavisi önerilmemektedir. Bu kılavuza göre, ilaç tedavileri belirgin sorunları olan (hiperkinetik sendrom) çocuklarda kullanılmalıdır, her zaman bir uzman tarafından başlanmalıdır ve mutlaka bütüncül bir tedavi planının (bireysel, aile ve okula yönelik girişimlerle birlikte) parçası olmalıdır. Uygulanabilecek en faydalı ve pratik yöntemlerden birisi, grup anne baba eğitimidir. Anne baba eğitiminde amaç çocuğun komutlara daha iyi uymasının sağlanması ve anne babanın davranışçı prensipleri öğrenmesidir. Okul öncesi çocuklarda ilaç başlanması için, belirtilerin en az 9 aydır devam ediyor olması, en az iki ortamda belirgin işlev bozukluğu olması ve uygun bir şekilde uygulanan davranış müdahalelerine yanıt alınamamış olması gereklidir (4). İlaç başlanmazsa çocuğun okulda ve evde karşılacağı sorunlar (okula devam edememe gibi) göz önünde bulundurulmalıdır.
PATS (Preschool ADHD Treatment Study), 3-5,5 yaşları arasındaki 303 DEHB olgusunda metilfenidat tedavisinin kısa süreli etkinliğinin ve uzun süreli güvenirliğinin incelendiğini çok merkezli bir çalışmadır. Çalışma karmaşık bir desene sahiptir; 8 fazlı, 70 haftalık, tarama, ebeveyn eğitimi, tedavi öncesi, açık etiket güvenlik dönemi, çift kör titrasyon, çift kör paralel etkinlik, açık etiket idame ve çift kör kesme fazlarını içermektedir. Çalışmanın çift kör plasebo kontrollü kısmında 183 olgu yer almıştır. İlacın dozu giriş ve titrasyon bölümünde ortalama 14.2 mg/gün, paralel etkinlik döneminde ise 20.5 mg/gün (±9.7 mg) olarak ayarlanmıştır. 2.5 mg t.i.d kullanımından itibaren, metilfenidat tedavisinin etkinliği plasebodan daha iyi bulunmuştur; 5 ve 7.5 mg t.i.d tedavilerinde etkinlik daha belirgindir, ancak yine de etki büyüklüğü okul çocuklarında bildirilenden daha düşüktür. Ayrıca, olguların sadece %20 kadarı tedavi ile tam remisyona girmiştir (25). Olguların %30’unda anne babalar kendiliklerinden orta-ciddi yan etkiler bildirmişlerdir; bunların arasında duygusal patlamalar, uykuya geçmede güçlük, tekrarlayıcı davranışlar/düşünceler, iştahsızlık ve iritabilite yer almaktadır. 40 haftalık idame döneminde iştahsızlık, uyku ve kaygı sorunları devam ederken diğer yan etkiler azalmıştır. Kardiyovasküler yan etkilere plasebodan daha sık rastlanmamıştır (26). İlacın başlanması ile birlikte büyüme yavaşlar ve tedavinin uzun süre devam edildiği olgularda boy uzaması yaklaşık %20 (yılda 1.4 cm) kilo alımı ise yaklaşık %55 (yılda 1.3 kg) yavaşlar (27). Hastaların %11’inde ilaç yan etkiler yüzünden kesilmiştir, ilacın kesilmesinin en sık nedeni aşırı duygusallık/iritabilitedir (26). Bu oran, MTA çalışmasında okul çağı çocuklarında yan etkilerden dolayı ilaç kesme oranından (<%1) oldukça yüksektir. 6 yıllık izlem çalışmasında, ortalama 10,5 yaşında, orijinal çalışma grubundaki orta-ağır DEHB belirtileri gösteren olguların çok büyük bir kısmının (yaklaşık %90) tanısının okul öncesi dönemdeki tedaviye rağmen devam ettiği gösterilmiştir; bu durum bu yaş grubunda daha etkin tedavi yöntemleri geliştirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır (28).
Yan Etkiler ve Takibi
DEHB tedavisine bağlı yan etkiler genellikle kısa sürelidir, doz ve ilacın veriliş şeklinin değiştirilmesi ile kontrol edilebilirler. Psikoz gibi ciddi yan etkiler çok nadir görülür ve genellikle ilacın kesilmesiyle geri dönüşlüdür. Genel olarak, kısa ve uzun etkili metilfenidat preparatları arasında belirgin yan etki farkı yoktur.
İştahsızlık, kilo kaybı ve gelişme geriliği:
Kilo kaybı ve gelişme geriliğinin esas nedeni iştahsızlık sonucu kalori alımında azalmadır. Stimulanlara ve atomoksetine bağlı iştahsızlığın sıklığı tartışmalıdır, ancak stimulan alanların yaklaşık %10’unda belirgin iştah kaybı belirtilmiştir. Stimulan kullananlarda gelişim geriliği saptanabilmektedir. Atomoksetin ile ilgili bir meta analizde, 2 sene kullanımda, boy gelişiminin beklenenden 2,7 cm, kilo artışının ise beklenenden 2,5 kg daha az olduğu ve bu geriliğin ilk 18 ayda en belirgin olduğu bildirilmiştir.
DEHB tedavisine başlanmadan önce boy, kilo ve vücut kitle endeksi ölçülmelidir. İzlemde, her 3-6 ayda bir bu ölçümler tekrarlanmalı ve persentil eğrileri üzerinde işaretlenmelidir. İlaçların yemekten sonra alınması ve akşam yüksek kalorili ve besleyici değeri yüksek gıdalar almak iştahsızlıkla başa çıkmak için önerilen yöntemler arasındadır. İlaç tatillerinin büyüme üzerine olumlu bir etkisi olup olmadığı açık değildir; bazı çalışmalarda ilaç tatilleri sırasında büyüme hızının arttığı bildirilmiştir.
Uykusuzluk:
Uyku bozukluklarının tedavisinde ilk adım uyku hijyeninin sağlanmasıdır. Uyku sorunları bazen stimulanların etkisinin geçmesinden sonraki rebound belirtilere bağlı olduğundan, bu olasılık araştırılmalıdır. Gerekli görülürse ilaç daha erken bir saate çekilebilir veya kısa etkili bir preparata geçilebilir. Atomoksetine geçilerek, veya tedaviden önce belirgin uyku sorunları tarif edilen olgularda direk atomoketin başlayarak uyku sorunları azaltılabilir. İlacın değiştirilmesi düşünülmeyen olgularda tedaviye melatonin eklenebilir.
Madde kötüye kullanımı, ilacın hatalı kullanımı ve dağıtımı: Madde kötüye kullanımı ile ilgili bilgiler eşhastalanım kısmında verilmiştir. Çok önemli diğer bir konu ise stimulanların yanlış kullanımı ve dağıtımıdır. DEHB tanısı olmayan birçok çocuk ve ergen DEHB tedavisi alırken, tanısı olan birçok kişi de tedavi almamaktadır. Stimulanların yanlış kullanımının en önemli nedeni bilişsel güçlendirmedir ve ilacı bu amaçla kullananların ilacın güvenli olduğuna inandıkları bildirilmiştir. Diğer önde gelen nedenler uyku ihtiyacını azaltmak, duygudurumunu yükseltmek ve kilo vermektir. Üniversite öğrencilerinde reçetesiz ilaç kullanma sıklığı %5.3-34 arasında bildirilmiştir. Stimulanların sağlıklı yetişkinlerde bilişsel etkileri üzerine yapılan çalışmalar, sitmulanların öğrenilen bilgileri hatırlamayı kolaylaştırdığını düşündürmekle birlikte, yürütücü işlevler üzerine olan etkileri karmaşıktır ve doz, kişinin genetik yapısı ve beceri seviyesi ile göreve bağlıdır. Bu bulgular, sağlıklı bireylerde stimulanların etkisinin bilişsel performans artışından çok motivasyon artışı ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.
Kardiyolojik yan etkiler:
Kardiyolojik yan etki olarak en korkulacak yan etki ani ölümdür. Metilfenidat, atomoksetin veya amfetamin kullanan olgularda, ani ölüm sıklığı 0.2-0.5/100000 olarak bulunmuştur ve bu ilaç kullanmayan olgulardan belirgin olarak farklı değildir. Bu konuda devam eden büyük ölçekli çalışmalar bulunmaktadır ve bu çalışmaların sonuçları, DEHB tedavisi ve ani ölüm riski hakkında daha kesin bilgiler sağlayacaktır. DEHB tedavisinde kullanılan ilaçların QTc aralığını klinik olarak anlamlı bir şekilde uzattığı gösterilmemiştir.
Diğer Tedavi Seçenekleri
DEHB tedavisinde ilk basamak tedavi seçenekleri ile belirtilerde çoğu zaman kontrol sağlanabilmektedir. Ancak, etkinlikleri daha düşük olmakla birlikte başka tedavi seçenekleri de bulunmaktadır.
Alfa 2 agonistleri: Klonidin ve guanfasinin, frontal kortekste nöradrenalin düzeyini etkileyerek DEHB belirtilerini azalttığı düşünülmektedir. Klonidin α2A, 2B ve 2C reseptörlerine, guanfasin ise spesifik olarak α2A reseptörlerine bağlanır. Plasebo kontrollü çalışmalarda klonidinin DEHB ana belirtilerini ve davranım bozukluğu belirtilerini azalttığı, etkinin öğretmen bildirimlerinde daha belirgin olduğu görülmüştür. Özellikle tiklerle beraber olan olgularda önerilmektedirler (5). Yeni bir meta analizde, alfa 2 agonist monoterapisi belirgin olarak etkili bulunmuştur (etki büyüklüğü yaklaşık 0.6), etkinlik hem dikkat üzerinde hem hareketlilik ve dürtüsellik üzerine etkilidir, daha az oranda da (etki büyüklüğü yaklaşık 0.4) stimulanlarla eklenmesinin etkin olduğu gösterilmiştir. Bu etki büyüklüğü, alfa 2 agonistlerle yapılan tedavinin stimulan tedavisinden yaklaşık %30-40 daha az etkin olduğunu ancak atomoksetinin etkinliğine çok yakındır (55).
Klonidin 0.1, 0.2, ve 0.3 mg tabletleri bulunmaktadır, 45 mg altında 0.05 mg, 45 kg üstünde 0.1 mg dozla başlanır. Günlük maksimum dozlar 27-40.5 kg arası 0.2 mg, 40.5-45 kg arası 0.3 mg, 45 kg üstünde 0.4 mg’dır. Guanfasin 1, 2 mg tabletleri bulunmaktadır, 45 kg altında 0.5 mg, 45 kg üstünde 1 mg dozla başlanır, günlük maksimum dozlar 27-40.5 kg arası 2 mg, 40.5-45 kg arası 3 mg, 45 kg üstünde 4 mg’dır (5). Etkinin çıkması 4-6 hafta sürebilir, ilaç kesilirken ribaund etkilerden korunmak için yavaş azaltılarak bir-iki hafta içinde kesilmelidir. Klonidin ER (Kapvay) 0.1 mg dozla başlanır, ilk etki 1-2 hafta içerisinde görülür, etkisi en az 10-12 saat sürer ve maksimum dozu 0.4 mg’dır. Guanfasin ER (Intuniv) ise 1 mg/gün dozunda başlanır ve maksimum dozu günde 4 mg’dır (4).
En sık görülen yan etkileri sedasyon, somnolans, yorgunluk, hipotansiyon ve kalp hızında yavaşlamadır. Her ne kadar klonidin tik tedavisinde kullanılsa da, tikleri arttırabildiği de bildirilmiştir. Klonidininin nöbetlerle ilişkisi sistematik olarak çalışılmamış olmakla birlikte, epilepsisi olan olgularda öncelikli olarak önerilmez. Suisidal düşünceleri arttırdığı ve psikoza yol açtığı yönünde yeterli bilgi yoktur (33). Guanfasin XR OTc aralığını uzatabilir (55).
En çok imipramin ve nortriptilin kullanılmaktadır. İmipramin için başlama dozu 1 mg/kg/gün olarak önerilmekte, üst doz olarak 2 mg/kg veya 200 mg/gün dozlarının aşılmaması gerektiği bildirilmektedir. İlaç başlanmadan önce ve her doz arttırımında EKG kontrolü yapılmalıdır. Desipramin, ani ölüm riski nedeniyle kullanılmamalıdır (5). Trisiklik antidepresanlar, bazı tedavi rehberlerinde DEHB tedavisinde önerilmemektedir (7).
Bupropion: Bupropion, selektif nöradrenalin ve dopamin geri alım inhibitörüdür. Wellbutrin, Wellbutrin SR ve Wellbutrin XR olmak üzere farklı formları vardır. Başlangıç dozu 3mg/kg/gün veya 150 mg/gün altında olmalıdır. Maksimum dozu 300 mg veya 6 mg/kg’ı geçmemelidir, her bir doz 150 mg altında olmalıdır. Ağız kuruluğu, gastrointestinal yan etkiler, tremor, baş ağrısı, uykusuzluk gibi yan etkiler yapar. Uykusuzluğun engellenmesi için akşam dozu geç alınmamalıdır. Bupropion dozla ilişkili olarak nöbet riskini arttırır, sıklık kabaca %0.1 olarak tarif edilmektedir (7). Nöbet eşiğini düşürdüğü için nöbet geçiren veya nöbet öyküsü olan, bulimia ve anoreksiyası veya geçmiş öyküsü olan, santral sinir sistemi tümörü olan hastalarda kontrendikedir. Etkinliği arttırmak ve yan etkileri azaltmak için çocuklarda ikiye, ergenlerde üçe bölünmüş dozlarla verilmesi önerilmektedir (5). NICE tedavi rehberine göre bupropionun yetişkinlerdeki etkinliği gösterilmekle beraber var olan çalışmalar çocuklarda etkin olduğunu kesin olarak göstermemektedir.
Modafinil: Modafinil narkoleptik ve mood yükseltici bir ilaçtır. Narkolepsi, obstruktif uyku apnesi, ciddi kronik uyku şifti sendromu tedavilerinde kullanımı onaylanmıştır. Çalışmalarda 170-425 mg arasında kullanılmıştır. Yan etki olarak insomnia, iştahsızlık, kusma, karın ağrısı, baş ağrısı, iritabilite, tonsillit ve farenjit %5 üzerinde sıklıkta görülebilir. Daha nadir olarak depresyon, ajitasyon, emosyonel labilite, tremor, libido azalması, hiperglisemi, eozinofili, lökopeni, menstruel bozukluklar, lökopeni, miyalji, kaşıntı görülebilir. Modafinili plasebo ile karşılaştıran çalışmalarda hem DEHB ana belirtilerinde hem de davranım bozukluğu belirtilerinde etkin bulunmuştur (7).
Venlafaksin: Venlafaksin serotonin nöradrenalin geri alım inhibitörüdür. Tedavi rehberlerinin birçoğunda yer almamakla birlikte, bazı çalışmalarda venlafaksin tedavisinin etkili olabileceği bildirilmiştir. En sık görülen yan etkiler baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, somnolans, insomnia olarak belirtilmiştir (56).
Psikososyal Tedaviler: Okul öncesi çocuklarda olduğu kadar, okul çocuklarında da aile ve okul temelli yaklaşımlar çok önemlidir. DEHB tanısı konulan her aileye grup formatında aile eğitimi önerilmelidir. Gruptan yararlanmayan veya sorunları belirgin farklar gösteren ailelere bireysel yardımda bulunulmalıdır, amaç hem aileye hem de çocuğa beceri kazandırmak olmalıdır. Çocuklara yönelik olarak bilişsel davranışçı yaklaşımlar ve sosyal beceri eğitimi önerilmektedir. Öğretmenlere DEHB ve tedavisi konusunda bilgi verilmelidir ve öğretmenlerin davranışçı yöntemlere katılımı sağlanmalıdır.
Diyet önerileri: Herkese olduğu gibi, DEHB olgularına da dengeli bir diyetin nasıl alınacağı konusunda bilgi verilmelidir. Eğer öyküde diyetteki herhangi bir içecek veya yiyecek ile açık bir ilişki varsa, günlük tutulması önerilmelidir. Günlükler de bu olasılığı desteklerse, olgu diyetisyene yönlendirilmelidir. Yağ asidi eklenmesi önerilmemektedir (7).
3. Takip
DEHB tedavisinin takibi yakından yapılmalıdır. Hem etkinlik ve yan etki takibi açısından, hem de ilaçların yanlış kullanımı ve dağıtımı açısından izlem çok önemlidir. DEHB tanısı için nesnel bir ölçüt olmadığı için, takip mutlaka standart bir şekilde anne baba, öğretmen ve belki de hepsinden önemlisi hekimin değerlendirmelerini içermelidir. İlaç başlandıktan sonra, hastanın mutlaka ilaçlı hali hekim tarafından görülmeli ve ilaçsız durumdaki psikiyatrik muayene ile karşılaştırılmalıdır. Bu olmadan, sadece anne babalardan bilgi alınarak yapılan takip, ilacı reçete etmekten ileriye gidemez. Tedavi etkinliği değerlendirilirken, günün farklı saatleri ayrı ayrı ele alınmalıdır. Eğer aile, olgu veya öğretmen tarafından tedavinin etkin olmadığı bildiriliyorsa, hangi saatlerde ve hangi alanlarda daha belirgin sorun olduğu öğrenilmelidir. Kısa etkili stimulanların günde sadece bir kez kullanılması uygun bir tedavi şekli değildir; bu şekilde bir uygulama yapıldığı zaman genellikle aileden alınan bilgiler sadece ilaçsız durumu yansıtmaktadır. Stimulan kullanımı sırasında, tedavinin hafta sonu devam ettirilmesi hem daha iyi belirti kontrolü sağladığı gibi, aynı zamanda ailenin ilacın etkinliğini daha iyi değerlendirmesine de olanak tanır. Stimulanların etkisinin geçtiği akşam saatlerinde belirtilerin tekrar ortaya çıkmasına “ribaund” adı verilir. Ribaund etkisi düzletilmesi için akşam saatlerine kısa etkili bir ilaç eklenebilir.
Düzelmenin izlenmesi sırasında, eşhastalanım durumları ayrı ayrı değerlendirilmeli ve hepsi için gerekli izlem planı yapılmalıdır. İlaçlarla ilgili bazı beklentiler gerçekçi değildir (okul başarısında hızlı düzelme gibi), tedaviden önce ailenin ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmesi yanlış beklentileri azaltabilir. Gerekli durumlarda anne baba ve öğretmen eğitimleri tekrarlanabilir. Bir kere DEHB tedavisi başlandıktan sonra, tedavi sürekli şekilde uygulanmamalıdır; en azından her sene okul başlarken belirtilerin tekrar değerlendirilmesi, tedavi ihtiyacının ve müdahale edilmesi gereken durumların belirlenmesi gereklidir. İlaç tedavisinin artık gerekli olmadığı durumlarda, sadece ailenin veya okulun baskısı ile ilaç kullanımına devam edilmesi uygun bir uygulama değildir. Yan etkilerin izlemi, standart bir şekilde her kontrol muayenesinde gerçekleştirilmelidir, sorulmadığı zaman birçok yan etki kaçırılabilir. Tedavi rehberlerinde değişkenlik göstermekle birlikte, 3-6 ayda bir boy ve kilo gelişimi, kan basıncı ve kalp hızı kontrol edilmeli, buğular mutlaka persentil çizelgelerine işlenmeli, yaşa, cinsiyete ve kan basıncı için boya göre değerlendirilmelidir. Boy, kilo ve kardiyolojik ölçümlerin standart koşullarda yapılması önemlidir. Özellikle tedavinin başında, suisidal düşüncelerin varlığına karşı uyanık olunmalıdır.
KAYNAK:
Öner Ö. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Tedavisi. Çocuk ve Ergen Psikofarmakolojisi içinde, Semerci B, Öztürk M, Türkbay T (ed), 2015, İstanbul.
Bunlar da İlginizi Çekebilir
