Otizm Nedir?
Otizm, aslında tek bir bozukluğa karşı gelmemektedir. Otizm başlığı altında benzeyen yanları en az benzemeyen yanları kadar çok olan bir grup bozukluk yer almaktadır. Bu nedenle otizm spektrum bozuklukları teriminin kullanıldığını görmekteyiz.
Otizmin Tarihçesi
Otizm kavramı ilk ortaya çıkışından bu yana birçok değişim göstermiştir. Aslında otizm kavramı ilk olarak şizofreni ile ilgili olarak ortaya çıkmıştır. Otizm, Bleuler tarafından tanımlanan şizofreninin “4 A” belirtisinden birisiydi (autism). Çocuklardaki otizmi tanımlayan ise 1943’te 11 olgu ile Leo Kanner oldu. Kanner, olgularından birisini “sanki kendi kabuğuna çekilmiş, kendi kendine yaşıyor gibi” diye tanımlamıştı. Kanner’e göre bu çocukların durumu diğer bütün durumlardan farklıydı. Ortak özelliklerini “otistik yalnızlık”, dili iletişim amaçlı kullanamama, tekrarlayıcı hareketler ve “aynılık tutkusu” ve “iyi bilişsel potansiyel” olarak tanımlamıştı. 1956’da Kanner ve kendisini tanımak şerefine eriştiğim Leon Eisenberg otizmin temelini “aşırı sosyal izolasyon” ve “aynılık saplantısı” olarak tanımlamışlar ve bozukluğun çok erken bebeklik döneminden beri var olduğunu belirtmişlerdi. 1978’de, yine tanışmak mutluluğuna eriştiğim Sir Michael Rutter dil gelişimindeki sorunların da tanı ölçütleri arasında yer alması gerektiğini belirtmiştir.
1950’li yıllarda psikiyatride psikoanalitik teori çok hakimdi. Bu nedenle, otizmin nedenin de anne çocuk ilişkisinde olduğu, “buzdolabı anne” kuramı ile öne sürülmüştü. Buna göre, otistik davranışların nedeni bu çocukların annelerinin aşırı soğuk davranışlarıdır. Özellikle Bettelheim tarafından öne sürülen bu teoriye ilk karşı çıkış kendi çocuğunda da otizm olan ve otizmin beyinle ilgili bir bozukluk olduğunu öne süren Rimland’dan gelmişti. Folstein ve Rutter’ın 1977’de otizmin genetik temelleri olabileceğini göstermesi, önemli bir dönüm noktası olmuştur.
Psikiyatrik sınıflandırmayı tanımsal bir temele oturtan DSM-III ile birlikte otizm tanısına özgül tanı ölçütleri ortaya konmuştur. Tanı ölçütleri ve yaygın gelişimsel bozuklukları (şu andaki otizm spektrum bozuklukları) içerisinde yer alan bozukluklar, DSM’nin farklı versiyonlarında değişikliğe uğramıştır. Şu anda kullanılan DSM-5’te, Kanner ve Eisenberg’in tanımına benzer bir şekilde sosyal ilişki sorunları ve kısıtlı ilgi alanları/tekrarlayıcı hareketler/alışılmadık duyusal ilgiler olarak iki ana belirti grubu bulunmaktadır. Bunun yanı sıra ağırlık ve dil gelişimini olup olmaması belirleyiciler olarak tanı sınıflandırmasında yer almaktadır.
Otizmin Belirtileri :
Gelişimsel bir bozukluk olarak, OSB belirtileri genetik yatkınlık ve çevresel etkenleri ilişkisiyle ortaya çıkar. Bu etkenler çocuğun çevresinden öğrenmesini engeller. Ortaya çıkan erken belirtiler, çocuğun dikkat örüntülerini ve çevreyle ilgili deneyimlerini değiştirerek sosyal öğrenme fırsatlarını daha da kısıtlar. Klinik fenotipin ortaya çıkmasında koruyucu faktörler de rol oynar.
Otizm tanısı gelişmiş ülkelerde dahi gecikmektedir. 2008 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) verilerine göre, ortalama tanı yaşı otistik bozukluk için 48 ay, otizm spektrum bozukluğu için 53 ay ve Asperger bozukluğu için 75 ay olarak saptanmıştır. Bozukluğun şiddeti, düşük sosyoekonomik düzey, etnik azınlık olmak, bakım veren kişilerin otizmin erken belirtilerini bilmemesi, kaynakları yetersiz bölgelerde yaşamak ve tanıdan önce fazla sayıda klinisyene başvurmak otizm tanısının geç konmasına neden olmaktadır. Erken tedavi daha etkili olduğu için erken belirtilerin tanınması önemlidir.
Otizmin Erken Belirtileri :
Otizmin erken belirtilerini değerlendirmenin iki yolu vardır. Bunların ilki otizmi olan kişilerin erken dönem belirtilerinin geçmişe dönük incelenmesidir. Diğeri ise yüksek riskli (kardeşleri otistik olan) çocukların büyürken izlenmesidir. 1 yaşından önce çıkan belirtileri değerlendirmek oldukça zordur. İlk ortaya çıkan belirtiler sadece sosyal ilişki alanında değildir; duyusal belirtiler, tekrarlayıcı davranışlar, hareket anormallikleri, duygudurum sorunları ve dil gelişiminde sorunlar da görülür. Bazı çocuklarda ise (otizmi olan çocukların yaklaşık dörtte biri) 1 yaşından sonra, daha önceden kazanılmış beceriler kaybedilir.
Otizmin ana ve nispeten en spesifik belirtisi olarak sosyal ilişki sorunları kabul edilirse, erken dönemde de sosyal ilişki sorunlarına odaklanmak mantıklı görünmektedir. Küçük çocuklarda “arkadaşlık” ilişkilerini değerlendirmek zordur, ancak diğer çocuklara ilgi gösterip göstermediğini anlamak daha kolaydır. Çocuklarla tecrübesi olan bir kişi, göz temasındaki sorunları değerlendirmekte büyük bir zorluk çekmeyecektir. İsme yanıt vermeme diğer bir erken belirtidir, ancak doğru bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Örneğin, izlediği çizgi filme dalmış bir çocuğa arkasından seslendiğinizde dönüp size bakmaması ismine yanıt vermediği anlamına gelmez. Tam tersine, çok yüksek sesle ve “haydi attaya gidelim” dediğinizde size bakması ismine yanıt verdiğini de göstermez. Ayrıca, çocuğun sadece anne babasına değil diğer kişilere de tekrarlayıcı bir şekilde sadece ismiyle seslenildiğinde bakması gerekir. Otizmi olan bebekler sanki bazı sesleri duyuyor diğerlerini duymuyor gibidir.
Bir diğer erken sorun alanı “ortak dikkat” olarak ortaya çıkmaktadır. Ortak dikkat, bebek ile yetişkinin dikkatini ortak bir noktaya toplaması anlamına gelir. Bebekler, önce ilgilerini çeken bir şeye, sonra yetişkinlere bakarak ilgilerini paylaşmaya çalışır. Ortak dikkat bebeğin yetişkine bakıp onun seslenmesine, gülümsemesine, çıkardığı seslere gülümsemesi ile çok erken başlar. 8. ayda bebekler annelerinin baktığı yöne doğru bakarlar. 12. ayda bebekler annelerinin “bak” diyerek gösterdiği bir nesneye doğru dönüp bakarlar ve gördükten sonra bakışlarını tekrar annelerine çevirirler. Otizmi olan bebekler işareti izlemezler, işarete baksalar bile geri dönüp bakma ve duygu gösterme kısmını yapmazlar. 12-14 ayda bir bebek kendisi işaret ederek göstermeye başlar. Buna ortak dikkati başlatmak denir ve daha sonraki dil gelişimi açısından çok önemlidir. Normal gelişen bebeklerde önce işaret etme bir nesneyi isteme amaçlıdır, işaret etmeye ses çıkarma ve göz teması işaret eder. Bebek işaret ettikten sonra anneye ve geri nesneye bakar. İşaret etme normalde işaret parmağı ile olur. Otistik bebekler işaret etmez, etseler bile ya işaret parmaklarını düzgün kullanmazlar veya dönüp bakmazlar. 14-16. Aylarda normal gelişen bebekler bir şeyi istemek için değil, sadece diğer insanların dikkatini çekmek için işaret etmeye başlarlar. Bu şekilde işaret etmeye başlanması, bebeğin bir yıl içerisinde konuşmaya başlayacağının göstergesi olarak kabul edilmektedir. İlgiyi göstermek için işaret etmeyi karşılıklı jestler, mimikler, sesler, gülümseme ile ilişki kurmak izler.
Normal gelişen bebekler annelerini sosyal referans olarak kullanırlar, yani yeni bir ortama girdikleri zaman ne yapacaklarını, nasıl bir tutum alacaklarını ve nasıl bir duygu göstereceklerini annelerine bakarak karar verirler. Otizmi olan bebekler ise bu özelliği göstermez. Hatta birçok otistik bebek anne babasının odadan onları daha önce tanımadıkları birisiyle bırakmasına bir tepki göstermediği gibi geri döndüklerinde de onların farkına varmamış gibi davranır.
Konuşma gecikmesi ailelerin ilk fark ettikleri belirtilerin başında gelmektedir. Spesifik bir bulgu değildir, sağırlık ve birçok gelişimsel gerilikte de görülebilir. Otizmi olan çocuklar konuşsalar bile bu konuşma sosyal amaçlı olmayabilir; çizgi filmlerden, reklamlardan duyduklarını kalıp olarak tekrar edebilirler. Bazı otizmi olan çocuklar diğer insanların konuşmalarını tekrar eder (ekolali). Bu durum konuşmanın erken gelişim dönemlerinde normal çocuklarda da görülebilirse de, normal bebeklerde gecikmiş ekolali (duyulan kelimelerin uzun zaman sonra tekrarı) görülmez ve konuşma tekrarı geçicidir. Bazı otistik bebekler sosyal ve iletişim amaçlı olmadan birden, durduk yere bazı kelimeleri söylerler ancak sonra tekrarlamazlar. Normal gelişen bebekler 6 ay civarında anneleri ile karşılıklı ve sanki sohbet eder gibi sırayla sesler çıkarırlar. Otizmi olan bebekler ise ses çıkarsalar bile bu anneleri ile karşılıklı bir özellik taşımaz. Normal gelişen bebeklerde yiyecek dışındaki şeyleri paylaşma görülürken bu otizmi olan bebeklerde görülmez. Normal bebekler oldukça erken dönemde diğerlerinin duygularını anlayabilirler, örneğin anneleri hastayken gidip onu avutmaya çalışırlar.
Daha Sonraki Belirtiler
Otizmi olan çocuklarda, temel sosyal ilişki becerilerinin gelişiminde sorun olduğu için, bunların üzerine inşa olması gereken diğer beceriler de gelişemez. Bunlardan biri “zihin kuramı” yani diğer insanların bizden farklı duygu, düşünce ve bilgileri olduğunu anlamaktır. Bir diğeri ise bütünü değerlendirmektir, otizmi olan bireyler parçalara veya kısımlara takıldıklarından bir işin bütününü, “büyük resmi” kaçırırlar. Bu da arkadaşlık kurmalarını çok zorlaştırır. Dışlanma ve akran zorbalığı açısından riskli durumdadırlar.
Hayali oyun otizmi olan çocukların çok zorlandığı bir diğer alandır. Bazı otistik çocuklar oyuncaklarla işlevsel oyunlar oynayabilir (örneğin arabayı sürmek), bazıları ise sadece parçalarla ilgilenir (arabaların tekerlekleri, oyuncak bebeklerin açılıp kapanan gözleri gibi) veya sadece oyuncakları basmakalıp bir şekilde dizerler. Hayali oyun ise bir nesnenin yerine bir başkasını koymayı gerektirir, örneğin bir kalemi bir insan yerine, bir oyuncak kutusunu araba yerine kullanmak gibi. Bu çocuklar kendi başlarına saatlerce oynayabilir; “oyun”ları ya yapma (bulmacalar, üst üste dizme), ya tören (dizme, belli bir sırayla yerleştirme vs), veya da duyusaldır (vurma, atma, koklama, ağzına götürme gibi).
Bir diğer belirti kümesi tekrarlayıcı hareketlerdir. Bu hareketler üç yaşından sonra daha belirgindir. Özellikle bilişsel gelişim geriliği olan çocuklarda tekrarlayıcı hareketler daha sık görülebilir. Bazen kendine ve diğer kişilere zarar verme davranışları ortaya çıkabilir. Kısıtlı ilgi alanı, benzer gelişim seviyesindeki kişilerle karşılaştırıldığında yoğunluk, uygunluk ve sosyallik açısından farklı olan ilgilerdir. Örneği birçok kişi futbol ile ilgilenir ancak çok azı son 10 yılın lig fikstürünü ezbere bilir. Bir kişi eğer sadece ilgilendiği konudan konuşabiliyor ve bununla ilgili oyun kurabiliyorsa bu normal değildir. Ayrıca, hobiler diğer insanlarla paylaşılırken kısıtlı ilgiler genelde paylaşılmaz.
Alışılmadık duyusal ilgiler otistik spektrumda sıklıkla görülür. Örneğin bazı seslere aşırı tepki verirken diğerlerini hiç duymamak, her şeyi koklamak, tenlerine belli şeylerin değmesine aşırı tepki, belli yiyeceklere tepki vermek gibi.
Diğer Sorun Alanları
Otizm spektrum bozukluklarına eşlik edebilen diğer sorunlar arasında zeka gelişiminde gerilik, epilepsi ve diğer nöbetler, gastrointestinal sorunlar sayılabilir. Ayrıca otizmi olan bireylerde diğer psikiyatrik sorunlara (kaygı bozuklukları, depresyon, davranış sorunları, zarar verme, dikkat eksikliği, hiperaktivite vs) sıklıkla rastlanmaktadır.
Otizm belirtileri ile ilgili hatırlanması gereken durum farklı olgularda çok farklı belirtilerin görülebildiğidir. Otizm olguları birbirinden çok farklı belirtiler gösterebilir, ancak hepsinde sosyal ilişki sorunu vardır.
Otizmin Nedenleri
Otizmin nedeni bilinmemektedir. Ancak otizmin genetik, çevresel etkenlerle kısmen ilişkili, erken başlangıçlı bir sinir sistemi bozukluğu olduğu açıktır.
Otizm genetik bir bozukluktur. Otizmin toplumdaki sıklığı %0.6 iken, kardeşinde otizm olan çocuklarda bu sıklık %5-6’dır. Ancak otizm tek bir gendeki sorun ile ortaya çıkan bir sorun değildir, dolayısı ile bir “otizm geni” yoktur. Otizme yol açan genler yüzlerce, hatta binlerce olabilir, bu genler farklı hastalarda farklı etkiler gösterebilir, belli gen kombinasyonları belli belirtilere yol açıyor olabilir veya genlerle çevrenin etkileşimi sonucunda bozukluk ortaya çıkabilir.
Olguların %10’undan daha azında otizm bir başka hastalığa bağlı olabilir. Otizm ile ilişkili çevresel faktörler tam olarak belirlenmemiştir. İleri baba yaşı önemli bir risk faktörü olarak görünmektedir. Doğum sırasında yaşanan sorunların otizme neden olabileceği öne sürülmüştür. Aşıların otizme yol açmadığı kesin olarak gösterilmiş olmasına rağmen, otistik çocuğu olan pek çok anne baba hala aşılar (MMR) ile çocuklarının bozukluğu arasında bir ilişki olduğuna inanmaktadır.
Otizmi olan bireylerle birçok beyin görüntüleme çalışması yapılmıştır. Bu çalışmalar birçok beyin bölgesinde anormallik olduğunu ortaya koymuştur. En tutarlı bulgulardan birisi otizmi olan çocukların erken dönemde baş çevrelerinin ve beyin hacimlerinin daha büyük olmasıdır. Ancak beyin hacmindeki bu büyüklük erken çocukluk döneminden sonra devam etmemektedir ve bazı beyin bölgeleri normalden küçük kalmaktadır. İşlevsel beyin görüntüleme çalışmaları otizmi olan bireylerde yüz tanıma, duygu tanıma, sosyal ilişkilerle ilişkili bölgelerde normalden farklılıklar olduğunu ortaya koymuştur.
Otizm Teşhisinin Konulması
Otizm teşhisi klinik belirtilerin değerlendirilmesine dayanır. Teşhis konmasını sağlayacak herhangi bir görüntüleme yöntemi (MR vs), tetkik (EEG, kan tetkikleri, ağır metaller, vs) yoktur.
Bu yöntemler gerekli olgularda ayırıcı tanı için kullanılabilir. Otizm tanısını bir çocuk psikiyatristi koyabileceği gibi diğer hekimler de koyabilir, ancak özellikle ülkemizde “otizm tanısı” çocuk psikiyatristleri tarafından doğrulanmalıdır. Otizm tanısı herhangi bir ölçekle veya sadece anne babalara soru sorularak ve öykü alarak konulamaz. Anne babalardan öykü alınması çok önemlidir; ama, ancak bir uzman davranışlar arasındaki kalite farklarını kapsamlı bir muayenede ayırabilir. Olgu ne kadar hafif ve çocuğun yaşı ne kadar küçükse, değerlendirme o kadar uzmanlık ister.
Otizm şüphesi olan olguların değerlendirilmesinde “altın standart” anne baba görüşmesi için Autism Diagnostic Interview- Revised (ADI-R), çocuğun muayenesi için ise Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS, ADOS-2) kullanılmasıdır. Ne yazık ki, bu değerlendirmeler kliniğimiz dışında çok az yerde kullanılmaktadır. Otizm tanısı için bu altın standart dışında, deneyimli bir klinisyenin değerlendirmesi de çok değerlidir.
ADI-R yaklaşık 2,5-3 saat süren çok uzun ve ayrıntılı, otizm ile ilgili hemen her konuyu ele alan bir aile görüşmesidir. ADOS-2 ise otizm şüphesi olan çocukların özellikle sosyal ilişki ve dilin kullanımına dair belirtilerini standart bir şekilde değerlendirmek için geliştirilmiş bir muayenedir. ADI-R ve ADOS-2, sadece bu değerlendirmeler için sertifika almış uygulayıcılar tarafından kullanır. Bu iki yöntemden elde edilen bilgilerin birleştirilmesi ile tüm otizm belirtileri en iyi şekilde değerlendirilebilir.
Otizme eşlik eden, neden olabilecek veya karışabilecek durumların değerlendirilmesi için gerekenler : Çocuğun gelişim düzeyine uygun bir gelişim, zeka veya uyum testi; nörolojik ve tam bir fiziksel muayene; nöbet düşünülen olgularda EEG; genetik değerlendirme ve işitme değerlendirmesidir. Otizmi olan olguların zihinsel becerilerinin değerlendirilmesi ayrı bir uzmanlık ister. Bu bireylerin sözel becerileri genelde diğer becerilerinden daha fazla etkilenmiş olduğu için, sözel ağırlıklı testlerde olduklarından daha düşük performans gösterirler. Zeka geriliği olan olgularda daha ayrıntılı değerlendirmeler gerekebilir. Bilimsel dayanağı olmayan tetkiklerin faydası olmadığı gibi sakıncaları da olabileceği akılda tutulmalıdır.
Otizm tanısında en önemli nokta bir çocukta özellikle de yaşı küçükse “otizm yok” demenin kolay olmadığıdır. Bu nedenle, kısa sürede gerçekleştirilen ve gerekli değerlendirme araçlarının kullanılmadığı durumlarda verilen tanıların geçerliliği kuşku uyandırmalıdır.
Otizm tedavisindeki seviyenin yükselmesi için, gelişimsel düzeyi ne olursa olsun bütün olguların tedaviye ulaşımının sağlanması; tedavi veren ve değerlendirme yapan sağlık personelinin otizm konusunda bilgili olması; sıklıkla eşlik eden psikiyatrik sorunları (kaygı sorunları, aşırı hareketlilik, dikkat sorunları vs) tanıması; otizmin aile üzerindeki etkilerinin farkında olunması; çevresel etkenlerin ve değişikliklerin, fiziksel hastalıkların otistik birey üzerindeki etkilerinin bilinmesi; ergenlikte ortaya çıkan sorunların tanınması; otizmi olan bireyle iletişim kurma yollarının bilinmesi gerekir. Otizmi olan bireylere sunulan hizmet bireyselleştirilmelidir.
Otizmin ana belirtilerinin tedavisi özel eğitim ve rehabilitasyondur. Eşlik eden sorunlar için, sorunun doğasına göre tedaviler uygulanmalıdır. Eşlik eden sorunlar için uygulanan tedavilerin ana belirtilere (sosyal ilişki sorunları gibi) bir etkisi yoktur. Etkin bir özel eğitim ve destek programının tedavideki yerini hiçbir girişim tutamaz.
Otizmi olan bireylerde hem sağlık ve eğitim personelinin hem de ailenin çıkabilecek sorunları önceden tahmin edebilmesi gereklidir. Çevresel uyaranlar, değişiklikler, fiziksel hastalıklar, ergenlik gibi durumlarda hazırlıklı olunmalıdır. Otizmi olan bireyin zorlayıcı davranışları (uyum bozucu, şiddet içeren vs) karşısında ilk önce olası nedenlerin derinlemesine araştırması yapılmalıdır. Zorlayıcı davranışları ortaya çıkaran veya devam ettiren çevresel veya içsel etkenler belirlenmeden ilaç tedavilerine başlanması YANLIŞTIR. Çevresel düzenlemelerden ve davranışın işlevsel analizinden sonra gerek duyulduğu durumlarda ilaç kullanılmalıdır. Bu ilaçların en sık kullanılanları arasında Risperidon (örneğin Risperdal, Rixper, Neolis, Perilife, Restela, Rikus, Rileptid, Riplidon, Rixol, Rostalept, Welris), Aripiprazol (örneğin Abilify, Abizol, Arifay, Aripa, Curexol, Egizasol, Fixment, İgnis, Madepzol, Parokzol, Rimafix, Ripazol, Sayfren, Zolerip),dikkat eksikliği hiperaktivite için Metilfenidat (Concerta, Ritalin, Medikinet), Atomoksetin (Strattera) sayılabilir. Bunun dışında kaygı ve depresyon için SSRI (SSGİ) grubu ilaçlar fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin, sitalopram, essitalopram gibi ilaçlar kullanılmaktadır.
Otizmin ana belirtilerinin tedavisi için antidepresanlar, antipsikotikler, antikonvülsanlar, diyet tedavileri kullanılmamalıdır.
Dil ve konuşma sorunları için nörofeedback kullanılmamalıdır.
Dil ve konuşma sorunları için işitsel entegrasyon eğitimi kullanılmamalıdır.
Uyku sorunları için omega 3 yağ asitleri kullanılmamalıdır.
Sekretin, şelasyon (bağlama, ağır metal bağlama) ve hiperbarik oksijen tedavileri HİÇBİR ŞEKİLDE kullanılmamalıdır.
Bozukluğun İleriki Dönemdeki Gidişi
3 yaşından önce hangi hastanın daha iyi bir seyir izleyeceğini tahmin edebilmek zordur. Genel olarak zeka düzeyi, sembolik oyun, ortak dikkat ve otizm belirtilerinin şiddeti bozukluğun gidişini en çok etkileyen faktörlerdir. 4 yaşında ortak dikkat göstermeyen, 5 yaşında konuşmayan, zeka geriliği, epilepsi (özellikle ergenlikte başlayan) veya diğer fiziksel hastalıklar gibi eşlik eden bozuklukları olan olgularda gidiş daha kötüdür. Ancak belirtileri daha hafif olan, erken tanı alan ve tedaviye başlayan olguların bazılarında normale yakın bir gidiş olabilir. Bu çocuklar normal okula devam edebilirler. Bu düzelen çocukların bazılarında daha hafif olarak sosyal sorunlar devam ederken, diğerlerinde öğrenme sorunları, dikkat sorunları ve aşırı hareketlilik gibi belirtiler görülebilir. Yetişkin hastalarda zeka seviyesi en önemli göstergedir; aynı zeka seviyesi içinde olan olgularda ise otizm belirtileri daha az şiddetli olanlar daha iyi durumdadırlar.
KAYNAKLAR:
1- NICE clinical guideline 170.(2003) guidance.nice.org.uk/cg170
2- International Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, 2011, Springer, New York
3- Identification and Evaluation of Children With Autism Spectrum Disorders. Chris Plauche´ Johnson, Scott M. Myers, and the Council on Children With Disabilities PEDIATRICS Volume 120, Number 5, November 2007
4- Fuentes J, Bakare M, Munir K, Aguayo P, Gaddour N, Öner Ö, Mercadante M. Autism spectrum disorders.In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2012.
Bunlar da İlginizi Çekebilir
